建立完善城乡统一的医疗保障体系

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统一城乡医疗保障体系不是简单地整合城乡居民医疗保障体系，而是要考虑不同医疗保障体系的实际情况，充分吸收国内外医疗保障体系改革和发展的经验，加强顶层设计，统筹城乡医疗保障体系，满足城乡居民基本医疗需求。

智囊团观点

叶环裙

建立和完善城乡统一的医疗保障体系是我国社会医疗保障制度改革的重要目标，也是坚持共同发展理念、实现基本公共服务均等化、促进城乡统筹发展的基本要求。但是，统一城乡医疗保障体系不是简单地整合城乡居民的医疗保障体系，而是要考虑目前不同医疗保障体系的实际情况，充分吸收国内外医疗保障体系改革和发展的经验，加强顶层设计，统筹城乡医疗保障体系，满足城乡居民的基本医疗需求。

调整和优化城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度的参保方式建议由在职职工家庭实施。一方面，城乡居民医疗保险的参保对象集中在弱势群体，而城市儿童和部分老年人作为在职职工的家庭，在经济上得到了保障，这与其他城市的失业人员和农村的贫困人口不同。另一方面，目前城镇职工基本医疗保险只覆盖职工，不覆盖其家庭，这使得家庭分属不同的医疗保险制度，这不仅降低了医疗卫生服务的可及性，也带来了成本转移等突出问题。通过吸纳在职职工家庭，不仅可以扩大城镇职工医疗保险覆盖面，减轻城乡居民统一医疗保险制度的压力，还可以在很大程度上解决“一人看病，全家吃药”的服务和资源滥用问题。从国际经验来看，不仅是高度商业化的在职职工医疗保险制度美国覆盖了在职职工供养的家庭，而且实行社会化医疗保险制度的德国和日本也将在职职工家庭纳入职工医疗保险体系，而不是简单地将在职职工家庭归入其他医疗保险体系。

整合城乡居民基本医疗保险制度

在调整和优化城镇职工基本医疗保险制度的基础上，进一步整合城乡居民医疗保险制度。该系统所覆盖的人群的特征非常明显，即他们集中在低收入或贫困人群中。它包括各种非职工医疗保险制度覆盖的城乡居民，如灵活就业人员、失业人员、贫困和低收入人群以及城镇农村居民，而农民工可以灵活选择参加职工医疗保险或城乡居民医疗保险。城乡居民综合医疗保险制度充分体现了我国“广覆盖、低水平”医疗保障制度的特点，覆盖了我国绝大多数弱势群体，也是一项要求政府承担主要责任的医疗保险制度。该制度仍然采用国家补贴与个人缴费相结合的原则。被保险人的经济状况相似，确实有困难的人可以灵活处理。公平和统一的原则可以更具体地体现在保险福利的支付和给付方面。

要统一城乡居民医疗保险制度，必须提升统筹层次。只有打破城乡分割，而不改革区域分割，提高医疗保险的整体水平，才能建立统一的城乡医疗保险制度，体现医疗保险的公平原则。因此，可以考虑逐步提高城乡医疗保险的整体水平，以县市为单位进行统筹规划，逐步实现全省乃至全国的统筹管理。通过建立统一的医疗服务和结算服务平台，不仅可以增强抵御风险的能力，还可以提高医疗保险基金的使用效率，有利于参保人员在全国范围内随时随地自由流动，享受基本医疗保障。当前的重点任务是推进全国医疗保险异地联网结算。它可以分为三个步骤:第一步是在市一级实施总体规划，并在同一城市实现直接定居。目前，我国已经基本实现了这一目标。第二步是通过建立省内联网结算系统，实现全省异地就医的即时结算。目前，已在全国30个省实现。第三步，以退休人员住院费用的直接结算为重点，研究不同省份的医疗结算方式。

推进医疗保险支付方式改革

现代社会的医疗保障制度包含三个相互制约的目标:社会公平、成本控制和服务质量。理想的社会医疗保障制度自然要考虑三个因素，即在有效的成本控制条件下，所有城乡居民都能公平地获得高质量的医疗服务。从现代社会的医疗保障目标来看，我国的社会医疗保障体系虽然已经基本覆盖了所有城乡居民，但体系还不完善，医疗保障资金的管理和使用效率不高。为了建立和完善城乡统一的医疗保障体系，推进医疗保险支付制度改革势在必行。

支付方式的改革和完善是一个长期的过程。目前的总体思路是:以资金预算管理和总量控制为基础，遵循基本保障、转换机制、加强管理、因地制宜的原则，努力构建医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的协商协商机制和风险分担机制；探索多种有效途径，如门诊统筹与首付相结合、住院与门诊大病保障相结合、病种付费相结合、精细化预算管理与总额预付相结合等；实现支付方式从单一到复合、从事后支付到提前支付的逐步转变，监控重点从成本控制逐步转向质量保证。

在这次改革中，建立两个机制是核心。风险分担机制是通过制度设计，使医疗机构承担部分资金风险，调动医疗机构和医务人员的积极性，降低医疗服务的虚假“成本”，提高服务质量。协商机制是充分发挥医疗保险团体购买的优势，通过协商确定合理的医疗保险支付标准，兼顾医疗保险机构和医疗机构双方的需求，激发医疗机构积极参与医疗保险管理的积极性，实现医疗保险机构和医疗机构之间的良性互动。

在医疗保险支付方式改革中，加强监管是根本保证。根据不同支付方式的特点，明确监管重点，完善监管体系。特别是在实行按人头付费、按病种付费等新的支付方式后，参保人员面临的主要医疗风险将从超期服务转向欠期服务，因此监管的重点应转向保证服务质量。

加快建立长期护理保障体系

我国人口老龄化形势日益严峻，老龄人口基数大，老龄化进程快，老年人、残疾人和半残疾人比例高，给医疗保障体系的持续稳定运行带来巨大压力。事实上，老年人在某个阶段很难康复。他们更需要的是非治疗性护理康复服务和日常生活护理，以延缓老年人慢性病的发展，尽可能保持他们的生理功能和心理健康。将上述两种服务结合起来就是长期护理服务。长期护理服务与医疗服务有明显的区别，即所消耗的人力和技术成本完全不同，医疗服务的成本远远高于长期护理服务。

老年人，特别是老年人、残疾人和半残疾人的护理费用超出了普通家庭的承受能力。如果将其纳入医疗保险支付范围，也会导致医疗保险支付压力过大和医疗资源浪费。同时，我国老年人护理工作严重不足，其生活质量令人担忧。因此，建立老年人长期护理体系是老年人及其家庭的迫切需要。我们需要借鉴国外老年长期护理保障制度的经验，制定出适合中国国情的老年长期护理保障制度。

长期护理保障制度的主要形式是社会保险，即建立长期护理保险制度。考虑到我国的实际情况，我国的长期护理保险制度是通过自愿和适当的政府补贴建立起来的。随着越来越多的人参加保险，它最终转变为强制保险。此外，对生活困难的残疾人和半残疾人老年人，可以采取社会救助、社会福利等制度安排给予优先支持，政府给予适当的财政补贴。

改革和完善社会保障管理制度

城乡统一的医疗保障制度需要统一的管理体制和机构来实施，这就要求建立统一的社会保障行政部门来协调和解决社会保障制度建设中的重大问题，统一规划、统一制度、统筹资源，从而实现制度衔接、政策平衡、机制顺畅的目标。目前，22个省已经调整了医疗保障管理制度，城镇职工和城乡居民的基本医疗保险由人力资源和社会部门管理。

在统一社会保障行政机构的基础上，按照中央政府“政事分开、管办分开”的要求，进一步将医疗保险等各项社会保险业务职能从各行政部门中分离出来，依托社会保险服务机构整合城乡现有资源，构建综合社会保障管理服务平台，为城乡各类人群提供平等一站式服务。所有社会保障事务工作将由前台的一个窗口和后台的一个系统支持。在此基础上，统一建设社会保障信息系统、网络和社会保障卡，进一步提高运行、监管效率和服务水平。整合各种社会保障服务功能，构建综合社会保障管理服务平台，有助于发挥管理服务的规模效益，提高服务效率，方便群众办理社会保障事务，对保障和改善民生具有深远意义。

(作者:国家行政学院公共管理系)