国务院统筹多部门协作 医保异地结算提前大考

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[摘要]“无论你去哪里，带着社保卡报销都比以前方便多了。”孙(化名)在八年前突然在一边变得麻木了。几年后，她去了该省的各个医院，但治疗失败了。最后，她去北京就医。

“现在有了社保卡，报销去哪里比以前方便多了。”孙(化名)在八年前突然在一边变得麻木了。几年后，她去了该省的各个医院，但治疗失败了。最后，她去北京就医。

孙是河南人。河南作为全国首批试点省份，率先实现异地跨省就医即时结算，孙也享受异地报销的便利。

越来越多的地方加入了“试点”，医疗保险全国联网和直接结算的日子即将到来。

在今年的全国人大会议上，李克强总理在政府工作报告中说，到2017年底，医疗保险信息网络将在全国范围内推广，实现异地住院费用的直接结算。

人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会将“大考”提前至9月底:在9月7日至8日召开的全国医疗(生育)保险工作座谈会和深化支付方式改革部署会议上，人力资源和社会保障部副部长游军表示，要在9月底前全面完成全国医疗保险联网和各省医疗直结工作。9月7日，国家卫生计生委召开新闻发布会，称NCMS异地医疗网络结算已完成年度任务目标。

国家卫生计生委的一位人士告诉《泰晤士报》记者，医疗保险支付制度改革涉及到跨部门的工作分工，由于国务院的重视和协调配合，这项工作能够顺利进行。

然而，实现全面的省际解决并不意味着“万无一失”。随着“试点”的大规模推广，问题也随之而来，如何使结算更加顺利，成为一个亟待解决的新问题。

“目前，国家信息平台已经建成，所有的试点都已经接通。然而，医疗保险的情况因地而异。如何建立标准是决策者需要考虑的问题。同时，各地实施医疗费用报销还需要完善配套措施。”北京大学人民医院前院长王山告诉《时代周刊》记者。

护送政策支持

2015年，孙在来京看病之前，在当地完成了手续。“这笔费用可以报销，”孙于芬告诉《时代周刊》记者。“当你看医生时，你应该收集各种清单。回到家乡后，你可以把名单拿到社保部门去上报。直接报销医疗保险卡要方便得多。”

刘婷婷(化名)，河南女孩，在广州上学，曾在广州治疗视神经炎。像孙，一样，“我不敢扔掉任何治疗文件，所有的文件都被收集起来，送回我的家乡。”这取决于要报销的药品清单，有些药品不能在家乡上报。”刘婷婷告诉《时代周刊》记者。

自异地就医解决方案提出以来，异地定点医疗机构数量持续增加。

广州市医保局天河分局的工作人员告诉《时代周刊》记者:“目前，只要其他省份在广州有固定点，就可以直接异地落户。现在每天收到六七十份保单。”

据人力资源和社会保障部9月8日消息，全国异地结算系统已经建成，并与各省、自治区、直辖市联网，开通了6616家跨省异地定点医疗机构，跨省直接结算2.92万人，其中1万多人通过全国平台直接结算。

此前，人力资源和社会保障部表示，全国异地就医结算系统已于2016年底投入试运行。在试运行期间，已有15个省与该系统连接，开始试点。在2016年12月召开的全国人力资源和社会保障工作会议上，人力资源和社会保障部部长尹伟民介绍说，2016年，中国30个省市实现了异地就医卡结算。

在异地就医试点实施过程中，一系列配套政策也伴随着改革，国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部等部门推动异地就医即时结算的实现。

2016年12月，人力资源和社会保障部、财政部联合下发了《关于做好跨省基本医疗保险住院费用直接结算工作的通知》，安排了异地工作进度和报销流程；同月，人力资源和社会保障部下发《关于加快跨省医疗结算系统建设的通知》，组织跨省医疗结算系统建设。

2016年5月，国家卫生计生委和财政部发布了《全国新型农村合作医疗制度实施方案》，提出通过完善补偿管理政策、信息系统功能和异地就医服务网络，逐步实现NCMS跨省市，到2017年基本实现NCMS转诊住院工作目标。

跨部门协作

“不同地方的安置是由卫生计划委员会、人力资源和社会保障部以及财政部完成的。目前，卫生计生委主要负责新型农村合作医疗制度，人力资源和社会保障部负责居民医疗保险，并有具体分工。”国务院医改办公室政策小组成员魏告诉《时代周刊》记者。

目前，我国医疗保险一体化尚未完成——11.5亿人的医疗保险由社会和社会部门管理，1.5亿人的农村医疗保险“新型农村合作医疗”由卫生计生部门管理。国家卫生计生委的上述人士告诉《泰晤士报》记者，由于分属两个不同的部门，新农合和医疗保险在信息共享方面存在诸多问题，由于基金管理人不同，地区制度和结算方式不同，双方多年来未能建立统一的异地就医结算系统。

新医改后，这个问题得到了进一步解决。无论是职工医疗保险、城乡居民医疗保险还是新型农村合作医疗制度，最终都确立了异地就医的报销原则——按就医地政策就医，按参保地规定报销。

关于异地就医直接结算资金问题，人力资源和社会保障部要求异地就医医疗保险基金的支付部分在清算前提前支付。部机关根据往年跨省医疗保险基金支付金额核定，预付资金可分两个月支付。同时，异地就医的垫付和清算资金由参保地省级财政专户和医疗场所省级财政专户拨付。

更重要的是，人力资源和社会保障部明确规定，参保人必须到参保地社保机构登记后才能到异地就医，参保地社保机构根据当地规定为参保人办理异地就医备案手续。

但是，异地安置的退休人员、异地长期居住的居民、异地常住人员、异地转诊人员等四类人员的住院费用可以直接结算。

值得注意的是，在不同省份实现医疗保险直接结算后，参保公民将不再需要垫付医疗费用(自费除外)，也不再需要从社保部门获得报销。只要有社会保障卡，到指定医院看病时，报销比例就直接从卡中结算，个人只需将自己的资金直接存入卡中即可。

王山告诉《时代周刊》记者:“这是一件好事。”“对于那些照顾老人、在不同地方工作或学习的人来说，住院是必须的，直接解决可以减轻他们的负担。”

为什么异地报销困难？

异地就医结算政策带来了很多便利，但在落地过程中仍有很多问题需要解决。

首先，医疗保险有不同层次的统筹。目前，我国医疗保险制度存在统筹层次低、统筹地区之间的资金调整、转移和衔接难以协调等问题。如何实现区域制度整合和公平待遇成为一个难题。

中国社会科学院世界社会保障研究中心执行研究员张应华对《时代周刊》记者说:“中国的医疗保险一直是地方化的，各地的结算程序、结算项目甚至单据格式都有差异，这是跨省就业结算中不可避免的困难。连接“国家结算平台”需要时间。现在连接到省内也需要省内联网和数据及时传输。”

同时，不同省市的医疗保险支付标准不同，医疗水平和服务也有很大差异，导致不同地区的报销比例和用药标准不同。目前，国家没有统一的医疗保险目录和收费标准，很多患者在异地报销过程中经常会遇到很多药品没有纳入医疗保险的情况。

孙在郑州和北京都看过医生，两地的报销标准不一样。“还可以理解，住院和药物费用是不同的。北京的住院费用比家乡高得多。当然，有些设施只有在像北京这样的大城市才有。”

此外，异地就医报销程序已成为一些人的“拦路虎”。

随着异地就医直接结算的普及，您可以立即用医疗保险卡进行报销，这个问题将逐步得到解决。

分级诊断和治疗机制相互促进

今年3月，尹为民在国务院新闻办公室的新闻发布会上说，实现全国医疗保险联网解决异地就医直接结算的方案分为“三步走”。

第一步是实现省内异地就医的直接结算；第二步是今年上半年实现跨省安置退休人员住院费用的直接结算；第三步是在今年年底前实现所有符合转诊条件人员住院费用的直接结算。目前，第三步将提前完成。

此前，国务院医改办公室相关负责人表示，实现异地就医即时报销是一项长期而艰巨的任务，需要从制度政策和信息系统等方面采取综合措施加以解决。

“不同地方的大部分医疗都是流向医疗资源好的地方。国家规定了“医疗场所管理”，这给医疗场所的医疗保险机构带来了很大的工作量。信息系统的共享、更新和升级对解决提高工作效率的问题非常有帮助。”张应华说:“有一点非常重要，那就是‘有序医疗’，结合实施分级诊疗，让大城市的医院和拥有先进医疗资源的大医院能够为异地就医的‘对症’患者服务，避免给无序患者造成空缺口，造成‘拥堵’。”

国家卫生计生委的上述人士也表示，虽然各地的医疗保险结算政策可以提高医疗服务的普及程度，但也会在一定程度上加剧医疗秩序的混乱。“中国人看病时喜欢挤进大医院。如果不强调转诊程序的重要性，全国的重点医院将面临难以承受的病人流动。因此，北京协和医院新型农村合作医疗网络结算的首诊流程是在住院前向参合机构申请跨省转诊手续。”

不过，该人士也认为，在这个层面上，不同地方的医疗保险结算政策将与分级诊疗机制相互促进。